병원비 할인 실손보험금 지급 기준 (직원, 지인 할인)

병원비 할인 실손보험금 지급 기준 (직원, 지인 할인)에 대해 알려드리겠습니다.

 

간혹 병원 직원의 복리후생제도나 지인할인으로 병원비를 감면받는 경우가 있습니다. 이런 경우 실손보험금은 어떻게 지급될까요?

 

이 글은 2024년 7월 기준으로 작성되었으며, 최신 정보가 알고 싶다면 아래 링크를 클릭하세요.

 

 

 

 

목차

지난 병원 진료기록 조회해서 보험금 받기

실비 청구 때문에 병원에 다시 가기 번거롭다구요? 걱정 마세요.

 

아래 사이트에서 지난 병원 진료기록을 받아서 보험금을 청구하실 수 있습니다.

 

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직원복리후생제도로 할인받은 경우

급하신 분들은 먼저 확인해 보세요

 

보험자가 병원의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받고, 

 

그 감면받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우는 

 

그 감면 전 의료비를 기준으로 의료비를 계산합니다.

 

 

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지인할인 받은 경우

병원의 직원복리후생제도가 아닌 지인할인을 통해 병원비를 감면받은 경우에는 감면 후 금액을 기준으로 보상합니다.

 

 

보험사 관행 문제

 

병원과 약국 등의 의료기관 직원과 지인들은 복리후생 혜택으로 의료비 일부를 할인받을 수 있습니다. 

 

그러나 보험사들은 관행적으로 할인 후 금액으로 보험금을 지급하고 있습니다. 

 

이는 손해율 문제 등으로 인해 더욱 빈번해지고 있습니다.

 

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실손보험금 청구 필요 서류

실시간 최신 정보 ▼ ▼ ▼

실손보험금 보상을 받으려면 일반적으로 다음과 같은 서류가 필요합니다.

 

 

입원

- 진료비 계산서∙영수증
- 진료비 세부내역서

 

통원

- 진료비 계산서·영수증

- 질병분류기호가 기재된 처방전 및 약국 영수증

- 진료비 세부내역서 (비급여 발생시 제출)

 

 

입원,통원의 진료비 계산서·영수증은 의료법상 법정 서식(항목이 구분된 표준영수증)만 제출 가능하며,

소득공제확인용 납입확인서, 카드영수증은 제출 불가합니다.

 

보험사마다 필요한 세부 서류가 다를 수 있으니 아래 링크를 참고하세요.

 

보험처리 필요 서류 링크 (가나다순)

교보생명	동양생명	라이나생명	롯데손해보험
메리츠화재	매트라이프	미래에셋보험	삼성생명
삼성화재	신한라이프	우체국보험	푸본현대생명
하나생명	한화생명	한화손해보험	DB손해보험

 

 

 

 

사례 분석

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사례 1: 김 모씨의 경우

김씨는 2008년 A화재 실손보험에 가입했고, 발목 염좌로 약 200만 원의 의료비가 발생했습니다.

 

이 중 약 5만 원은 지인할인으로 감면받았습니다.

 

보험금을 청구했으나, A화재는 감면받은 금액을 제외한 보험금을 지급했습니다.

 

 

사례 2: 한 모씨의 경우

한씨는 2013년 B생명 실손보험에 가입했고, 무릎 연골 부상으로 입원하면서 지인할인으로 병원비를 감면받았습니다.

 

할인 전 금액으로 보험금을 청구했으나, B생명은 지인할인 감면금액은 보상 대상이 아니라며 지급을 거절했습니다.

 

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금융감독원의 입장

금융감독원 분쟁조정위원회는 2016년과 2017년에 "의료기관 종사자나 가족, 지인이 복리후생 차원에서 의료비 일부를 할인받을 경우, 보험사는 할인 전 금액으로 보험금을 지급할 책임이 있다"고 명시했습니다.

 

또한, 개인의 혜택을 보험사가 이득으로 취하는 것은 부당하다고 밝혔습니다.

 

 

분쟁조정 신청

보험금 지급에 문제가 있을 경우 금융감독원 분쟁조정위원회에 조정을 신청할 수 있습니다. 

 

앞서 언급된 사례들처럼 금융감독원의 조정 결과에 따라 보험금을 받을 수 있습니다.

 

 

 

실손보험금 보상 절차

일반적으로 실손 보상은 다음과 같은 내용을 포함할 수 있습니다.

의료 비용 보상: 진단 및 치료에 필요한 의료 비용을 보상해 줍니다.

입원 보상: 심각한 경우 입원이 필요한 환자에 대한 입원 보상을 제공할 수 있습니다.

 

 

약물 및 치료 보상: 항바이러스 약물 및 진통제와 같은 치료에 필요한 약물 및 치료의 비용을 보상해 줍니다.

진단 비용 보상: 진단을 받는 데 필요한 검사 및 검진에 대한 비용을 보상해 줍니다.

재활 및 후속 치료 보상: 치료 후에 재활 및 후속 치료가 필요한 경우 해당 비용을 보상해 줄 수 있습니다.

 

 

이러한 특약의 내용 및 보장 범위는 보험사에 따라 다를 수 있으며, 가입자가 선택하는 보험 계약의 종류에 따라 달라질 수 있습니다. 

 

보험사 고객센터 링크 (가나다순)

교보생명	동양생명	라이나생명	롯데손해보험
메리츠화재	매트라이프	미래에셋보험	삼성생명
신한라이프	우체국보험	푸본현대생명	한화생명
한화생명	한화손해보험	DB손해보험

 

실손 보상 많이 받으면 보험금 증가하나요?

1~3세대 실손의료 보험에서는 보험금을 많이 받았다고 해서 보험료가 개인별로 차등하여 변동되지 않습니다.

만약, 동일한 보험회사에 동일한 조건(보험나이, 직업, 직종, 보장내용, 가입시기 등) 으로 가입했다면 개인별 보험금 지급수준과 관계없이 갱신시 동일한 보험료 기준이 적용 됩니다.

 

 

4세대 실손의료보험 가입자는 직전 년도에 비급여 보험금을 얼마나 수령했는지에 따라 보험료가 할인·할증됩니다.

 

수령액 기준으로 100만원 이상~150만원 미만은 100% 할증, 150만원 이상~300만원 미만은 200% 할증, 300만원 이상은 300% 할증됩니다.

 

비급여 보험금을 받지 않은 가입자는 보험료를 할인받습니다.

 

 

병원비 할인 실손보험금 지급 기준 (직원, 지인 할인)에 대해 알아보았습니다.