산정특례 대상질병 조회 방법(신청,혜택)

산정특례 대상질병 조회 방법(신청,혜택)에 대해 알려드리겠습니다.

 

산정특례 제도란 진료비 본인부담이 높은 암 등 중증질환자와 희귀질환자, 중증난치질환자에 대하여 본인부담률을 경감해주는 제도입니다.

이 글은 2024년 7월 기준으로 작성되었으며, 최신 정보가 알고 싶다면 아래 링크를 클릭하세요.

 

 

 

 

 

 

목차

산정특례 최신 정보 바로가기

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산정특례 대상 질병

 

 

-중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 중증화상, 중증외상)
-희귀질환
-중증 난치질환
-중증치매
-결핵

 

산정특례 암 질병코드 다운로드

산정특례 암 질병코드.xlsx

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산정특례 대상 질병 조회 방법

 

산정특례 대상 질병 조회 방법을 알려드리겠습니다. 먼저 국민건강보험 사이트에 접속합니다.

 

1) 홈페이지 접속 후, [정책센터] - [국민건강보험] 을 클릭합니다.

 

 

2) 왼쪽 메뉴에서 [보험급여] - [의료비지원] 을 클릭합니다.

 

 

3) [본인일부부담금 산정특례 제도]를 클릭합니다.

 

 

4) [지원대상자] 메뉴에서 뇌혈관질환, 심장질환, 중증화상, 암 검사항목의 [다운로드] 버튼을 눌러 확인합니다.

 

 

 

산정특례 신청 방법

 

의사가 암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매, 중증화상, 결핵, 잠복결핵감염자로 확진한 경우 병원 내 비치된「건강보험 산정특례 등록 신청서」를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI 대행)에 등록 신청합니다.

 

결핵의 경우 질병관리청에 결핵환자신고보고를 진행해야하며 결핵을 치료하는 모든 요양기관에서 산정특례 등록 신청 필요합니다.

 

 

 

산정특례 뇌혈관질환 질병코드

상병명(상병코드)

가. 뇌혈관 질환(I60~I67) 나. 경동맥의 동맥류 및 박리(I72.0) 다. 후천성 동정맥루(I77.0) 라. 순환계통의 기타 선천기형(Q28.0~Q28.3) 마. 두개내손상(S06)

수술명(수술코드)

가. 혈종제거를 위한 개두술(S4621, S4622) 나. 뇌동맥류수술(S4641, S4642) 다. 뇌동정맥기형적출술(S4653~S4658) 라. 두개강내 혈관문합술(S4661, S4662) 마. 단락술 또는 측로조성술 (S4711~S4715) 바. 뇌엽절제술(S4780) 사. 뇌 기저부 수술(S4801~S4803) 아. 중추신경계정위수술-혈종제거(S4756) 자. 경피적풍선혈관성형술(M6593, M6594, M6597) 차. 경피적뇌혈관약물성형술(M6599) 카. 경피적혈관내 금속스텐트삽입술(M6601, M6602, M6605) 타. 경피적혈전제거술(M6630, M6632, M6635, M6636, M6637, M6639) 파. 혈관색전술(M1661~M1663, M1676, M1677, M1667, M6644) 하. 천두술(N0322~N0324) 거. 개두술 또는 두개절제술(N0333) 너. 혈관내 죽종제거술(O0226, O0227, O2066) 더. 경동맥결찰술(S4670) 러. 뇌내시경수술(S4744) 머. 뇌 정위적 방사선수술(HD113~HD115)

 

 

산정특례 심장질환 질병코드

상병명(상병코드)
가. 심장의 양성 신생물(D15.1) 나. 심장 침범이 있는 류마티스열(I01) 다. 만성 류마티스심장질환(I05~I09) 라. 허혈심장질환(I20~I25) 마. 폐성 심장병 및 폐순환의 질환(I26, I28) 바. 기타 형태의 심장병(I30∼I51) 사. 대동맥의 죽상경화증(I70.0) 아. 대동맥동맥류 및 박리(I71) 자. 달리 분류된 질환에서의 동맥, 세동맥 및 모세혈관의 장애(I79.0, I79.1) 차. 대동맥궁증후군[다까야수](M31.4) 카. 순환계통의 선천기형(Q20~Q25) 타. 대정맥혈관의 선천기형(Q26.0~Q26.4,Q26.8,Q26.9) 파. 흉부 혈관의 손상, 심장의 손상(S25~S26)
수술명(수술코드)	약제성분명
가. 동맥관 우회로 조성술(OA640~OA641, OA647~OA649, O1640~O1641, O1643~O1649) 나. 심장 창상봉합술(O1660) 다. 동맥관개존폐쇄술(O1671, O1672) 라. 대동맥축착증수술(O1680) 마. 폐쇄식 승모판 교련 절개술(O1690) 바. 심혈관단락술(O1701, O1702) 사. 폐동맥결찰술(O1703, O1704) 아. 심방중격결손조성술(O1705) 자. 심방, 심실중격결손증수술(O1710, O1711, O1721~O1723) 차. 판막협착증수술(O1730, O1740, O1750, O1760) 카. 심방중격결손증 겸 폐동맥판협착증수술(O1770) 타. 판막성형술(O1781~O1784) 파. 인공판막치환술(O1791~O1793, O1797) 하. 인공판막재치환술(O1794~O1796, O1798) 거. 비봉합 대동맥판막치환술(O1799) 너. 활로씨 4 증후군 근본수술(O1800) 더. 심실중격결손증 겸 폐동맥판협착증수술(O1810) 러. 심내막상결손증 수술(O1821, O1822) 머. 좌심실류절제술(O1823) 버. 좌심실용적축소성형술(O1824) 서. 좌심실, 우심실 유출로 성형술(O1825, O1826) 어. 관상동맥 내막절제술(O1830) 저. 발살바동 동맥류파열수술(O1840) 처. 동정맥기형교정술(O1841) 커. 기타 복잡기형에 대한 심장수술 (O1851,O1852) 터. 좌우폐동맥 성형술(O1861) 퍼. 기능적 단심실증 교정술(O1873, O1874) 허. 라스텔리 수술(O1875) 고. 총 폐정맥 환류이상증 수술(O1878) 노. 대혈관전위증수술(O1879, O1881, O1882, O1883) 도. 심실 보조장치 치료술 (O0881, O0882, O0883, O0886, O0887, O0888, O0889) 로. 인공심폐순환(O1890, O1891) 모. 개흉심장마사지(O1895) 보. 부분체외순환(O1901~O1902) 소. 체외순환막형산화요법(O1903~O1904, O1907) 오. 국소관류(O1910) 조. 대동맥내풍선펌프(O1921, O1922) 초. 심낭루조성술(O1931) 코. 심낭창형성술(O1932, O1935) 토. 심막절제술(O1940) 포. 폐동맥혈전제거술(O1950) 호. 대동맥-폐동맥 창 폐쇄술(O1960) 구. 심내이물제거술(O1970) 누. 심장종양제거술(O1981, O1982) 두. 심박기거치술(O2001, O2004, 02005, O2009, O0203~O0210, O0236, O0237, O0241~O0243) 루. 부정맥수술(O2006, O2007) 무. 심율동전환 제세동기거치술(O0211, O0212, O2211, O2212) 부. 동맥류 절제술(O0231, O2021, O2022, O2031~O2033) 수. 혈전제거술-심장(O0260) 우. 경피적 동맥관개존 폐쇄술(M6510) 주. 경피적 심방중격결손폐쇄술(OZ751) 추. 경피적 근성부 심실중격결손 폐쇄술(M6513) 쿠. 경피적 심방중격절개술(M6521, M6522) 투. 경피적 심장 판막성형술(M6531~M6533) 푸. 부정맥의 고주파절제술(M6541~M6543, M6546~M6548, M6550) 및 냉각절제술(M0651, M0657, M0658, M0661, M0662) 후. 경피적 관상동맥확장술(M6551,M6552,M6553,M6554) 그. 경피적 관상동맥스텐트삽입술(M6561~M6564,M6565~M6567) 느. 경피적 관상동맥죽상반절제술(M6571, M6572) 드. 경피적 대동맥판삽입(M6580, M6581, M6582) 르. 경피적 폐동맥판 삽입술(M6585) 므. 경피적 풍선혈관성형술(M6595~M6597) 브. 경피적 혈관내 금속스텐트삽입술(M6603~M6605) 스. 경피적 혈관내 스텐트-이식설치술(M6611~M6613) 으. 대동맥 혈관내 이식편 고정술(M6651, M6652) 즈. 경피적 혈관내 죽종제거술(M6620) 츠. 경피적 혈전제거술(M6632,M6634,M6638,M6639) 크. 혈관색전술(M6644) 트. 심장이식술(Q8080) 프. 심장 및 폐이식술(Q8103) 흐. 디케이에스수술(O1853) 기. 관상동맥성형술(O1854) 니. 대동맥박리수술(O0232~O0234) 디. 대동맥근부수술(O0235) 리. 심장 재동기화 치료기 거치술(O2221~O2224)	가. Alteplase 주사제 나. Tenecteplase 주사제 다. Urokinase 주사제 약제성분명

 

 

중증화상 질병코드

상병명(상병코드)
구분	중증도 기준	체표면적 기준
1	가. 머리 및 목의 2도 화상(T20.2) 나. 몸통의 2도 화상(T21.2) 다. 손목 및 손을 제외한 어깨와 팔의 2도 화상(T22.2) 라. 손목 및 손의 2도 화상(T23.2) 마. 발목 및 발을 제외한 엉덩이 및 다리의 2도 화상(T24.2) 바. 발목 및 발의 2도 화상(T25.2) 사. 상세불명 신체부위의 2도 화상(T30.2)	가. 신체표면의 20-29%를 침범한 화상(T31.2) 나. 신체표면의 30-39%를 침범한 화상(T31.3) 다. 신체표면의 40-49%를 침범한 화상(T31.4) 라. 신체표면의 50-59%를 침범한 화상(T31.5) 마. 신체표면의 60-69%를 침범한 화상(T31.6) 바. 신체표면의 70-79%를 침범한 화상(T31.7) 사. 신체표면의 80-89%를 침범한 화상(T31.8) 아. 신체표면의 90%이상을 침범한 화상(T31.9)
2	가. 머리 및 목의 3도 화상(T20.3) 나. 몸통의 3도 화상(T21.3) 다. 손목 및 손을 제외한 어깨와 팔의 3도 화상(T22.3) 라. 손목 및 손의 3도 화상(T23.3) 마. 발목 및 발을 제외한 엉덩이 및 다리의 3도 화상(T24.3) 바. 발목 및 발의 3도 화상(T25.3) 사. 상세불명 신체부위의 3도 화상(T30.3)	가. 신체표면의 10-19%를 침범한 화상(T31.1) 나. 신체표면의 20-29%를 침범한 화상(T31.2) 다. 신체표면의 30-39%를 침범한 화상(T31.3) 라. 신체표면의 40-49%를 침범한 화상(T31.4) 마. 신체표면의 50-59%를 침범한 화상(T31.5) 바. 신체표면의 60-69%를 침범한 화상(T31.6) 사. 신체표면의 70-79%를 침범한 화상(T31.7) 아. 신체표면의 80-89%를 침범한 화상(T31.8) 자. 신체표면의 90%이상을 침범한 화상(T31.9)
3	가. 머리 및 목의 3도 화상(T20.3) 중안면부에 수상한 경우 나. 몸통의 3도 화상(T21.3) 중 성기 또는 회음부에 수상한 경우 다. 손목 및 손의 3도 화상(T23.3) 라. 발목 및 발의 3도 화상(T25.3) 마. 눈 및 부속기의 화상(T26.0~T26.4)
4	가. 호흡기도의 화상(T27.0~T27.3) 나. 기타 내부기관의 화상(T28.0~T28.3)
수술명(수술코드)
1. 반흔구축성형술(운동제한이 있는 것) (N0241) 2. 반흔구축성형술 및 식피술(운동제한이 있는 것) (N0242~N0247, NA241~NA243) 3. 반흔구축성형술 및 국소피판술(운동제한이 있는 것) (N0249)